Author: 太田 麻樹
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様式第８号（第１１条関係）

| 正 | 道路位置指定（変更・廃止）申請書

建築基準法第４２条第１項第５号の規定による道路の位置の指定（変更・廃止）を申請します。この申請書及び添付図面に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
　（宛先）高松市長
申請者氏名

１

申請者住所
氏　　　名

^電話番号

２

代理人住所
氏　　　名

^電話番号

３

地　　　名
地　　　番

４

土地所有者
住所氏名

５

道路管理者
住所氏名

６ | 申請理由 |
※　受　付　欄 | ^年　　^月　　^日　　　^第　　　　　^号
※指 定(変更・廃止) | ^年　　^月　　^日　　　^第　　　　　^号

^注意　^１　^※印のある欄は、記入しないでください。
　　　^２　^数字は、算用数字を用いてください。
　　　^３　^申請理由は、できるだけ具体的に書いてください。
　　　^４　^指定（変更・廃止）は、該当しないものを抹消してください。
　　　^５　^付近見取図及び地籍図を添付してください。
　　　^６　^指定（変更・廃止）に係る道の敷地となる土地の所有者及びその土地の利害関係人並びに道路管理者（当該道を建築基準法施行令第１４４条の４第１項に規定する基準に適合するように管理する者をいう。）の承諾書を添付してください。