年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市長
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　高松市地区計画の区域内における建築物の制限等に関する条例　　　　　　　の規定による許可を受けたいので、次のとおり申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
１	建築主	住所							
		氏名							
２	代理人	住所							
		氏名							
３	設計者	住所							
		氏名							
４　工事施工者	住所							
	氏名							
５敷地の位置	ア	所在地							
	イ	用途地域				エ　その他の区域･地域･地区･街区		
	ウ	防火地域	□防火　□準防火　□指定なし			
６　用　　　　　途							
７	工事種別	□新築　　□増築　　□改築　　□移転　　□用途変更　　□その他	
	申請部分	申請以外の部分	合計	11　敷地面積との比	
８	敷地面積	㎡	㎡	㎡		
９	建築面積	㎡	㎡	㎡	建 蔽 率　　　　％	
10	延べ面積	㎡	㎡	㎡	　　　　％	
12	建築物の構造			13　高　　さ	ｍ	
14

	　道路境界線・敷地境界線までの距離	ア　道路境界線までの距離	ｍ	
		イ　敷地境界線までの距離	ｍ	
15	工事着手予定日	年　　月　　日	16工事完了予定日	年　　月　　日	
17
	　許可を必要とする理由							
※　許　可　条　件							
※　受　　付　　欄	※　消防関係同意欄	※　建築審査会等関係欄	※　指令年月日・番号欄	
					年　　月　　日

高松市指令　第　　　号	
注
１　この申請書には、付近見取図、配置図、各階平面図及び２面以上の立面図のほか、必要な図書又は書面を添えてください。
２　※印の欄は、記入しないでください。
３　申請者が個人の場合にあっては、記名押印に代えて署名することができます。