Author: 樋口 香代子

様式第２号（第３条関係）
令和○○年○○月○○日　　
　　　（宛先）高松市長
申請者　住　所　〒○○○－○○○○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高松市○○町○○番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL：○○○－○○○○）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　高松　太郎　　

法人にあっては、主たる事務所の
所在地並びに名称及び代表者の氏名

　　（                                  ）
停係泊許可申請書
次のとおり陸揚、輸送等指定区域において停 留係 留停 泊したいので高松市漁港管理条例施行規則第３条の規定により申請します。
漁港名 | ○○漁港
船籍登載事項 | 船名 | 高松丸 | 船籍港 | 香川県高松市
| 登録 番号 | ＫＡ○-○○○○○ | 総トン数 | ○○トン | 船種 | 漁船
船長又は船主 | 住所 | 高松市○○町○○番地
| 氏名 | 高松　太郎

停係泊

期間

令和○○年○○月○○日○○時から
令和○○年○○月○○日○○時まで

| 理由 | 漁船修理で入港するため一時的に係留します。
積載物 |

添付書類

１　漁船登録票の写し　　　２　船舶検査証書の写し
３　船舶検査手帳の写し　　４　位置図
５　船舶の所有者の承諾書　６　利害関係人の同意書
７　計画説明書　　　　　　８　その他

　備考
　　１　該当しない字句は、抹消してください。
　　２　「添付書類」欄は、該当するものの数字を○で囲んでください。
　　３　この申請書は、　　　漁業協同組合を経由して提出することができます。