年　　月　　日　　

　　　（宛先）高松市長

使用者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　次のとおり墓所使用料の返還を受けたいので、高松市墓地条例施行規則第12条第２項の規定により申請します。
１	墓地名	高松市　　　　　　墓地	
２	使用墓所の
所在及び面積	第　　　　　区
第　　　　　番　　　　　　　　　　　　平方メートル
第　　　　　号
（間口　　メートル　奥行き　　メートル）　	
３	許可日及び
許可番号	　　　　　　　　年　　　月　　　日　第　　　　号　	
４	墓所の返還日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
５	既納の使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
６	返還申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円