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参考様式(居宅・居宅介護支援・施設・総合)

更新日:2018年9月3日

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:119KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:39KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(ショートを含む施設系)(PDF:369KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(ショートを含む施設系)(エクセル:186KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式2】経歴書(PDF:100KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式2】経歴書(ワード:39KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式3】事業所の平面図等(PDF:7KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式3】事業所の平面図等(ワード:31KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式4】事業所の部屋別施設一覧表(PDF:7KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式4】事業所の部屋別施設一覧表(エクセル:21KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式5】事業所の設備等に関する項目一覧表(PDF:7KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式5】事業所の設備等に関する項目一覧表(ワード:25KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式6】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF:9KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式6】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:32KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(1)】欠格事由に該当しない旨の誓約書(PDF:167KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(1)】欠格事由に該当しない旨の誓約書(ワード:64KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(2)】欠格事由に該当しない旨の誓約書(PDF:131KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(2)】欠格事由に該当しない旨の誓約書(ワード:43KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(3)】欠格事由に該当しない旨の誓約書(PDF:121KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(3)】欠格事由に該当しない旨の誓約書(ワード:49KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(4)】欠格事由に該当しない旨の誓約書(PDF:120KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(4)】欠格事由に該当しない旨の誓約書(ワード:47KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(4)-2】欠格事由に該当しない旨の誓約書(PDF:126KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(4)-2】欠格事由に該当しない旨の誓約書(ワード:21KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(5)】欠格事由に該当しない旨の誓約書(PDF:106KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(5)】欠格事由に該当しない旨の誓約書(ワード:41KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(6)】欠格事由に該当しない旨の誓約書(PDF:130KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-1-(6)】欠格事由に該当しない旨の誓約書(ワード:43KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-2】役員名簿(PDF:46KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式9-2】役員名簿(ワード:50KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式10】介護支援専門員一覧(PDF:81KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式10】介護支援専門員一覧(ワード:36KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式11】社会保険及び労働保険への加入状況に係る調査票(PDF:113KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【参考様式11】社会保険及び労働保険への加入状況に係る調査票(ワード:24KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。「通院等のための乗車又は降車の介助」を行う指定訪問介護事業所の指定に関する意見書(ワード:30KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。実務経験証明書(PDF:58KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。実務経験証明書(ワード:31KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。その他添付資料(用途変更の申請が不要な場合(ワード:35KB)

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<介護保険課>
電話:087-839-2326
ファクス:087-839-2337

Eメール:kaigo@city.takamatsu.lg.jp

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