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加算届出の様式(1)

更新日:2019年8月20日

算届出の様式(1) 加算届出の様式(居宅サービス・居宅介護支援・施設サービス・総合事業)

【様式1】から【様式40】まで
《【様式41】からはこちら》
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式1-1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:89KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式1-2】従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:373KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式2】平面図(PDF:77KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式3】緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(PDF:48KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式4】栄養マネジメントに関する届出書(PDF:25KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式4】栄養マネジメントに関する届出書(エクセル:15KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式5】通所介護 個別機能訓練体制(PDF:59KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式6】栄養マネジメント・改善体制に係る届出書(PDF:97KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式7】(短期入所生活介護) 機能訓練指導体制・個別機能訓練体制(PDF:24KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式8】(介護予防)特定施設入居者生活介護 個別機能訓練体制(PDF:64KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式9】介護老人福祉施設 個別機能訓練指導体制(PDF:23KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式10】介護老人福祉施設 常勤専従医師配置(PDF:56KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式11】介護老人福祉施設 精神科医師定期的療養指導(PDF:55KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式12】介護老人福祉施設 障害者生活支援体制(PDF:29KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式13】(介護予防)短期入所療養介護 リハビリテーション機能強化(PDF:66KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式14】短期入所療養介護・介護老人保健施設 認知症専門棟(PDF:79KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式15】短期入所療養介護・介護老人保健施設 認知症専門棟(PDF:92KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式16】短期入所療養介護・介護療養型医療施設 療養環境基準(PDF:20KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式17】(介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 医師の配置基準(PDF:53KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式18】(介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 看護職員等勤務条件基準(PDF:69KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式19】(介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 看護職員等勤務条件基準(PDF:68KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式19】(介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 看護職員等勤務条件基準(エクセル:21KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式20】指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定(PDF:35KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式21】認知症ケア加算に係る届出書(PDF:44KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式22】夜間看護体制に係る届出書(PDF:30KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式22】夜間看護体制に係る届出書(エクセル:15KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式23】看護体制加算に係る届出書(PDF:30KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式23】看護体制加算に係る届出書(エクセル:42KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式24】看護体制加算に係る届出書(PDF:22KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式24】看護体制加算に係る届出書(エクセル:13KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式25】(介護老人福祉施設) 看取り介護体制に係る届出書(PDF:35KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式25】(介護老人福祉施設) 看取り介護体制に係る届出書(エクセル:14KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式25-1】看取り介護体制に係る届出書(PDF:39KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式25-1】看取り介護体制に係る届出書(エクセル:14KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式26】口腔機能向上体制に係る届出書(PDF:104KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式27】運動器機能向上体制に係る届出書(PDF:127KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式27】運動器機能向上体制に係る届出書(ワード:36KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式28】療養食加算に係る届出書(PDF:69KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式29】(介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 勤務する従事者の名簿(PDF:55KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式29】(介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設 勤務する従事者の名簿(エクセル:21KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式30】重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書の添付書類(PDF:52KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式30】重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書の添付書類(ワード:25KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式31】薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類(PDF:59KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式31】薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類(エクセル:20KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式32】理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書(PDF:23KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式32-1】理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書(PDF:24KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式33】訪問介護 特定事業所加算に係る届出書(PDF:59KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式33】訪問介護 特定事業所加算に係る届出書(エクセル:40KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式34】居宅介護支援 特定事業所加算に係る届出書(PDF:57KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式34】居宅介護支援 特定事業所加算に係る届出書(エクセル:16KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式35】(介護予防)訪問入浴介護 サービス提供体制強化加算(PDF:49KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式36】(介護予防)訪問看護 サービス提供体制強化加算(PDF:41KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式37】(介護予防)訪問リハビリテーション サービス提供体制強化加算(PDF:32KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式38】通所介護・総合事業 サービス提供体制強化加算(PDF:37KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式39】(介護予防)通所リハビリテーション サービス提供体制強化加算(PDF:35KB)
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