要介護認定・要支援認定関係資料外部提供依頼書
更新日:2022年1月21日
居宅サービス計画等を作成する事業者が、「認定調査票」、「認定結果」、「主治医意見書」の資料提供を依頼するための様式です。
依頼書と併せて一覧表の添付もお願いします。
要介護認定・要支援認定関係資料外部提供依頼書(様式第3号)(ワード:31KB)
要介護認定・要支援認定関係資料外部提供依頼書(様式第3号)(記入例)(PDF:132KB)
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
このページは介護保険課が担当しています。
〒760-8571 高松市番町一丁目8番15号本庁舎1階
<介護保険課>
電話:087-839-2326
ファクス:087-839-2337