年　　　月　　　日　　
（宛先）高松市保健所長
申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　氏　名

	薬局
店舗販売業店舗
卸売販売業営業所	外実務従事許可申請書	
	高度管理医療機器等	販売業
貸与業	営業所		

　次のとおり管理する薬局（店舗、営業所）以外の場所で薬事に関する実務に従事する許可を受けたいので、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安
全性の確保等に関する法律	第７条第４項ただし書
第２８条第４項ただし書
第３５条第４項ただし書
第３９条の２第２項ただし書	の規定により	
　申請します。
管理している
薬局(店舗、営業所)	所在地		
	名　称		
既に従事
している場所	所在地		
	施設名		
従事しようと
する場所	所在地		
	施設名		
従事しようとする
業務の内容		
備考		

連絡先（TEL）	（　　　　）　　　　－