年　　　月　　　日　　
（宛先）高松市保健所長
届出者　　住　所
　　　　　　　　　　　　氏　名

	薬局
店舗販売業店舗
卸売販売業営業所	外実務従事許可証返納届	
	高度管理医療機器等	販売業
貸与業	営業所		

　　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律
第７条第４項ただし書
第２８条第４項ただし書
第３５条第４項ただし書
第３９条の２第２項ただし書	の規定による許可証を返納します。	

許可年月日
及び番号	　　　　年　　月　　日　　高松市指令　第　　　　　　　　号	
管理している
薬局(店舗、営業所)	所在地		
	施設名		
従事している
場所	所在地		
	施設名		
返納事由
及び年月日		
備考		
　
　
　
連絡先（TEL）	（　　　　）　　　　－