様式第５号（第５条関係）

年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　

  届

　　次のとおり衛生管理責任者をので、と畜場法第７条第６項の規定により届けます。
と畜場の所在地		
と畜場の名称		
設置した（変更後の）
衛生管理責任者	住所		
	氏名		
	生年月日		
設置（変更）年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　添付書類　衛生管理責任者がと畜場法第７条第５項各号のいずれかに該当する者であることを証する書類