様式第３号（第４条関係）

年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市長

設置者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　

　　次のとおりと畜場の構造設備等の変更をしたいので、と畜場法第４条第３項の規定により届けます。
と畜場の名称		
と畜場の所在地		
許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　高松市指令　第　　号	
変更事項		
変更内容	変更前		
	変更後		
変更理由		
変更予定年月日	年　　月　　日	
　添付書類
(１)　設備、構造又は装置の変更の場合は、その変更内容を示す平面図及び仕様書
(２)　と畜場の管理又は業務運営の変更の場合は、変更しようとする業務規程又はこれに準ずる事項を記載した書類
(３)　定款又は寄附行為を変更する場合は、その写し