様式第１３号（第９条関係）

年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市長

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　

次のとおり食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第17条第１項第４号の規定により届けます。
食鳥とたいの主な入手先	所在地		
	氏名又は名称		
食鳥とたいの主な販売先	所在地		
	氏名又は名称		
　備考
　　１　食肉販売業の許可を受けていることを証する書類の写しを添付してください。
　　２　届出者が個人の場合にあっては、記名押印に代えて署名することができます。