様式第１２号（第９条関係）

年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市長

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　

次のとおり確認規程を廃止したいので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第16条第８項の規定により届けます。
食鳥処理場の名称		
食鳥処理場の所在地		
食鳥処理事業の
許可年月日及び番号	年　　　月　　　日　高松市指令　第　　　号	
確認規程の認定
年月日及び番号	年　　　月　　　日　高松市指令　第　　　号	
廃止する理由		
廃止予定年月日	年　　　月　　　日	
備考　確認規程認定証を添付すること。