様式第１１号（第９条関係）

年　　月　　日　　

　　　（宛先）高松市長

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　

　　届

次のとおり食鳥処理場をしたので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第14条の規定により届けます。
食鳥処理場の名称		
食鳥処理場の所在地		
許可年月日及び番号	年　　月　　日　高松市指令　第　　号　	
廃止（休止・再開）の年月日	年　　　月　　　日	
廃止（休止・再開）の理由		
備考		
　注
１　休止した場合にあっては、備考欄に再開予定年月日を記入すること。
２　廃止した場合にあっては、食鳥処理事業許可証を添付すること。