様式第１０号（第９条関係）

年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市長

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　

食鳥処理衛生管理者届

次のとおり食鳥処理衛生管理者をしたので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第12条第６項の規定により届けます。
食鳥処理場の名称		
食鳥処理場の所在地		
食鳥処理衛生管理者	新	氏名		
		住所		
		生年月日	年　　月　　日	
		資格	法第12条第５項第　　号該当	
	旧	住所		
		氏名		
配置（変更）年月日	年　　月　　日	
添付書類　食鳥処理衛生管理者の資格を証する書面の写し