様式第５号（第６条関係）

年　　月　　日　　

　　　（宛先）高松市長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　

再交付申請書

次のとおりの再交付を受けたいので、高松市食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律施行細則第６条第１項の規定により申請します。
食鳥処理場の名称		
食鳥処理場の所在地		
食鳥処理事業の
許可年月日及び番号	年　　月　　日　高松市指令　第　　号	
確認規程の
認定年月日及び番号	年　　月　　日　高松市指令　第　　号	
再交付申請の理由
（汚損し、破損し、又は亡失した理由）		
備考　汚損し、又は破損した場合にあっては、当該食鳥処理事業許可証又は確認規程認定証を添付すること。