様式第３号（第４条関係）

年　　月　　日　　

　　　（宛先）高松市長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　

次のとおり確認規程の認定を受けたいので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第16条第１項の規定により申請します。
食鳥処理場の名称		
食鳥処理場の所在地		
食鳥処理事業の
許可年月日及び番号	　　年　　　月　　　日　高松市指令　第　　　号	
食鳥処理衛生
管理者の氏名		
備考　確認規程を添付すること。