Title: 様式第４号の２
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 尾上 恵
Company: 制作技術部

様式第５号の２（第６条関係）
年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市保健所長

申請者　主たる事務所　　　　　　　　　　　　
の所在地　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
分割による営業者地位承継承認申請書
次のとおり分割による営業者の地位の承継の承認を受けたいので、旅館業法第３条の３第１項の規定により申請します。

分割前の法人

主たる事業所の所在地
名称

| 名称 |
| 代表者の氏名 |

分割により旅館業を承継する法人

主たる事業所の所在地
名称

| 名称 |
| 代表者の氏名 |
分割の予定年月日 | 年　　　月　　　日
営業施設の名称 |
営業施設の所在地 |
営業の種別 | 旅館・ホテル　　　簡易宿所　　　下宿
許可年月日及び番号 | 年　　月　　日　高松市指令　第　　　　号

旅館業法第３条第２項各号に該当することの有無
（有の場合は、その内容）

無 ・ 有  （　　　　　　　　　　　　　　　）

おおむね１００メートルの区域内における旅館業法第３条第３項各号に該当する施設の有無
（有の場合は、その名称）

無 ・ 有  （　　　　　　　　　　　　　　　）

添付書類　分割により旅館業を承継する法人の定款又は寄附行為の写し