年    月    日
（宛先）高 松 市 長

                                            　 　住　　所
届出者
氏　　名
　　法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地
電話番号

　　住居番号設定（変更、廃止）届

高松市住居表示に関する条例第3条の規定により、次のとおり届けます。

届出者の区分	所有者               管理者              占有者	
理    由	設     定	新  築               その他	
	変     更	出入口変更 　通路変更 　移転 　改築 　同番号解消（枝番号の付番）	
	廃     止	取壊し     　焼失      その他	
位 置 図	　 N 

	
注 １　「届出者の区分」欄及び「理由」欄は、該当するものに○印を付けてください。
　　   ２　「同番号解消」とは、住居番号の重複を解消するため、枝番号を採番することです。
　　   ３　同番号解消後の住所変更等の諸手続で発生する費用は、届出者において負担してください。