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高額療養費(国民健康保険)

更新日:2018年8月30日

高額療養費制度について

 高額療養費制度とは、同じ月内に医療機関や薬局の窓口で支払った一部負担金(差額ベッド代、入院時の食事代を除いた保険診療分)が高額になり、自己負担限度額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
 なお、平成30年8月診療分から、70歳以上の方で現役並み所得者の自己負担限度額が3段階に細分化されます。

高額療養費の自己負担限度額

表1 70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

所得区分
【注釈1】
自己負担限度額(月額)
3回目まで 4回目以降【注釈2】
901万円超の世帯(ア) 252,600円
(医療費【注釈3】が842,000円を超えた場合は、超えた額の1パーセントを加算)
140,100円
600万円超から901万円以下の世帯(イ) 167,400円
(医療費が558,000円を超えた場合は、超えた額の1パーセントを加算)
93,000円
210万円超から600万円以下の世帯(ウ) 80,100円
(医療費が267,000円を超えた場合は、超えた額の1パーセントを加算)
44,400円
210万円以下の世帯(エ) 57,600円 44,400円

住民税非課税世帯
【注釈4】(オ)

35,400円 24,600円

表2 70歳以上の方の自己負担限度額(月額)

平成29年7月診療分まで

区分 自己負担限度額(月額)
個人ごと(外来) 世帯単位(外来・入院)
3回目まで

4回目以降
【注釈2】

現役並み所得者
【注釈5】

44,400円 80,100円
(医療費が267,000円を超えた場合は、超えた額の1パーセントを加算)
44,400円
一般 12,000円 44,400円

住民税非課税世帯
【注釈4】

低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ
【注釈6】

8,000円

15,000円

平成29年8月から平成30年7月診療分まで

区分 自己負担限度額(月額)
個人ごと(外来) 世帯単位(外来・入院)
3回目まで

4回目以降
【注釈2】

現役並み所得者
【注釈5】

57,600円 80,100円
(医療費が267,000円を超えた場合は、超えた額の1パーセントを加算)
44,400円
一般

14,000円
【注釈7】

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯
【注釈4】

低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円

低所得者Ⅰ
【注釈6】

8,000円

15,000円

平成30年8月診療分から

区分 自己負担限度額(月額)

個人ごと
(外来)

世帯単位(外来・入院)
3回目まで

4回目以降
【注釈2】

現役並み所得者
【注釈5】

現役並みⅢ
(課税所得690万円以上)

252,600円
(医療費が842,000円を超えた場合は、超えた額の1パーセントを加算)

140,100円

現役並みⅡ
(課税所得380万円以上)

167,400円
(医療費が558,000円を超えた場合は、超えた額の1パーセントを加算)

93,000円

現役並みⅠ
(課税所得145万円以上)

80,100円
(医療費が267,000円を超えた場合は、超えた額の1パーセントを加算)

44,400円

一般

18,000円
【注釈7】

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯
【注釈4】

低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円

低所得者Ⅰ
【注釈6】

8,000円

15,000円

注釈1:所得額は、各被保険者の総所得金額等から基礎控除額の33万円を差し引いた金額の合計額です。
注釈2:「4回目以降」とは、同一世帯において、診療月の前11か月間で、すでに3回以上の高額療養費の支給(現物支給も含む。)があった場合、4回目からは、自己負担限度額が「4回目以降」の額になります。
注釈3:「医療費」とは、保険診療でかかった費用の総額(10割)のことです。
注釈4:「住民税非課税世帯」とは、同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税の世帯です。
注釈5:「現役並み所得者」とは、高齢受給者証に一部負担金割合が3割と表示された人がいる世帯です。高齢受給者証については、こちら(高齢受給者証のページ)をご覧ください。
注釈6:「低所得者Ⅰ」とは、住民税非課税の世帯で、世帯員の所得が一定基準に満たない世帯です。
注釈7:1年間(8月から翌年7月)の外来自己負担額の合計額に、上限額【144,000円】が設けられます。

高額療養費に係る自己負担額の計算方法

1 月の1日から月末までの受診について、1か月単位で計算します。
2 一部負担金には、入院時の食事代や保険がきかない診療費、差額ベッド料などは含みません。
3 70歳未満の人の場合、世帯内の国保加入者それぞれが、同一月内に一医療機関あたり21,000円以上の一部負担金を計算の対象とします。ただし、調剤薬局の一部負担は、処方箋を発行した医療機関の一部負担金と合わせて1つとして計算します。また、同一の医療機関であっても、入院と外来、医科と歯科は、それぞれ別として計算します。
4 70歳以上の人は、一部負担金すべてを合算します。
5 70歳未満の人と70歳以上の人が同じ世帯の場合の計算方法は下記のとおりです。
 (ア) 表2を用いて、70歳以上の人の外来について個人毎に計算します。
 (イ) 表2を用いて、70歳以上の人の外来と入院を合わせて計算します。
 (ウ) (ア)と(イ)を合算して、70歳以上の人についての払戻し額を計算します。
 (エ) 表1を用いて、70歳未満の方と合わせて払戻し額を計算します。
 (オ) (ウ)と(エ)を合算した額が、世帯全体の払戻し額となります。

高額療養費の申請方法等

 申請に必要なものは、(1)病院で支払った医療費の領収書(2)国民健康保険証です。また、支払方法は、原則として口座振込となりますので、(3)世帯主名義の預金口座番号が必要です。

 申請の受付は、市役所1階国保・高齢者医療課7番窓口のほか、支所・出張所・市民サービスセンターでも行っています。

 また、高額療養費の支給申請の手続きでは、平成28年1月より、申請書に世帯主及び療養を受けた人の個人番号(マイナンバー)の記載と、本人確認が必要になります。本人確認についてはこちらを参照してください。
 なお、高額療養費の支給については、医療機関等から本市国保に送られてくる請求書(診療報酬明細書)を確認した後になります。
 高額療養費の請求時効は、原則、受診した月の翌月1日から2年間となっており、時効を経過した場合は申請できなくなりますので、御注意下さい。

限度額適用認定証

 高額な診療を受けるとき、事前に申請をして交付された「限度額適用認定証(非課税世帯の場合は限度額適用・標準負担額減額認定証)」を医療機関等へ提示すると、窓口での支払いが上記の自己負担限度額までで済みます。くわしくは、こちら(限度額適用認定証のページ)をご覧ください。

75歳到達時の特例

 75歳に到達して、後期高齢者医療制度の被保険者となった場合に、誕生月(1日生まれの人を除く。)については、特例として、国保と後期高齢者医療制度の自己負担限度額が、それぞれ2分の1になります。
 また、被用者保険や国民健康保険組合の被保険者が、後期高齢者医療制度の被保険者となることに伴い、その被扶養者が国保に加入した場合も、特例として、加入した月のみ、自己負担限度額が国保と被用者保険等で、それぞれ2分の1になります。

特定疾病療養受療証

 高額の治療を長期間続ける必要がある特定の病気(血友病・人工透析の必要な慢性腎不全・HIV(エイズ))の場合、申請により「特定疾病療養受領証」の交付を受ければ、自己負担限度額は1か月10,000円までとなります(ただし、70歳未満かつ上位所得者の慢性腎不全の方は1か月20,000円)。

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お問い合わせ

このページは国保・高齢者医療課が担当しています。
〒760-8571 高松市番町一丁目8番15号本庁舎1階
電話:087-839-2311  ファクス:087-839-2314

(長寿医療係)
 電話:087-839-2315  ファクス:087-839-2314

<国保・高齢者医療課>
電話:087-839-2311
ファクス:087-839-2314

Eメール:kokuho@city.takamatsu.lg.jp

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