様式第１号（第５条関係）

　　年　　月　　日
（宛先）高松市長

　　　　　　　　　　申請（設置）者　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　　称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

高松市重度障害者入院時コミュニケーション支援事業者登録申請書

　高松市重度障害者入院時コミュニケーション支援事業登録事業所の登録を受けたいので、次のとおり申請します。
申請（設置）者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の
所在地		
	連絡先		
	法人の種別		
	代表者の職・氏名		
事業実施事業所	フリガナ		
	名称		
	事業所の
所在地		
＊この申請書は、事業所の所在地ごとに記入すること。
＊障害福祉サービス事業者の指定を受けていることが分かる書類を添付すること。

様式第３号（第６条関係）

　　年　　月　　日
（宛先）高松市長

　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　　称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

高松市重度障害者入院時コミュニケーション支援事業者登録事項変更届出書

　高松市重度障害者入院時コミュニケーション支援事業登録事業所の登録内容に変更があったので、次のとおり届け出ます。
登録事業者	名称		
	主たる事務所の
所在地		
	連絡先		
	法人の種別		
	代表者の職・氏名		
登録事業所	名称		
	事業所の
所在地		
	事業所番号		
その他		
＊	この届出書は、事業所の所在地ごとに記入すること。
＊	変更箇所のみ記入すること。

様式第４号（第６条関係）

　　年　　月　　日
（宛先）高松市長
　

　　　　　　　　　　届　出　者　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　　称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　

高松市重度障害者入院時コミュニケーション支援事業廃止（休止・再開）届出書

次のとおり事業を廃止（　休止　・　再開　）したので、届け出ます。
登録事業者	名称		
	主たる事務所の
所在地		
	連絡先		
	法人の種別		
	代表者の職・氏名		
登録事業所	名称		
	事業所の
所在地		
	事業所番号		
廃止　・　休止　・再開年月日		
＊	この届出書は、事業所の所在地ごとに記入すること。