年　　月　　日　　
　　　（あて先）高松市長
届出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（）　　
届
　　法定外公共物の占用等に係るので、次のとおり届けます。
許可年月日
及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
場所		
目的		
数量		
期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
工事期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
着手予定年月日
・完了年月日	年　　　　月　　　　日	
備考