申請・届出等様式ダウンロード

ダウンロード

公害関係法令に基づく申請・届出等の様式をダウンロードできます!

 ダウンロードに際しては、次の注意事項をお読みいただき、内容をご理解の上、ご利用いただきますようお願いします。
 なお、手続き方法や記入方法等について不明な点がありましたら、環境指導課(環境対策係)へお問い合せください。

<注意事項>

1 申請・届出等様式の掲載について
このダウンロードページでは、公害関係法令に基づく申請・届出等の様式のうち、主要なものを掲載しております。
掲載していない様式については、環境指導課窓口で配布しておりますので、お問い合せください。

2 申請書等の提出について
申請書等は、該当する様式をA4サイズの普通紙に印刷し、郵送又は直接持参により提出してください。

3 様式の変更について
法令等の改正により、申請・届出様式が変更される場合がありますので、取り置きせずに、利用の都度、最新版をダウンロードいただきますようお願いします。



香川県生活環境の保全に関する条例(平成21年10月1日施行分)

平成21年10月1日以降、届出対象となる施設についての様式及び記載例です。
(新しいウインドウで香川県のホームページがひらきます。)

農業用以外の揚水機については、高松市公害防止条例の指定施設として届出が必要なものがあります。できれば事前にご相談ください。
※香川県生活環境の保全に関する条例に係る土壌汚染関係施設等についての様式はコチラ



○大気汚染防止法

届出の種類 様式 記入例
  1 ばい煙発生施設設置(使用・変更)届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  2 一般粉じん発生施設設置(使用・変更)届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  3 特定粉じん排出等作業実施届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  4 揮発性有機化合物排出施設設置(使用・変更)届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  5 氏名等変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  6 ばい煙発生施設(一般粉じん発生施設)使用廃止届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  7 承継届出書 [PDF] [Word] [PDF]

○水質汚濁防止法

届出等の種類 様式 記入例
  1 特定施設設置(使用・変更)届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  2 氏名等変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  3 特定施設使用廃止届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  4 承継届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  5 水質測定記録表(排出水、特定地下浸透水の汚染状態) [Word] [Excel] [PDF]
  6 汚濁負荷量測定手法届出書 [PDF] [Word] [PDF]

○瀬戸内海環境保全特別措置法

申請等の種類 様式 記入例
  1 特定施設設置(変更)許可申請書 [PDF] [Word] [PDF]
  2 特定施設使用(変更)届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  3 氏名等変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  4 特定施設使用廃止届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  5 承継届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  6 事前評価に関する書面 [Word] [Excel] [PDF]

○土壌汚染対策法

申請・届出等の種類 様式 記入例
  1 土壌汚染状況調査結果報告書 [PDF] [Word] [PDF]
  2 地歴調査チェックリスト(第3条) [PDF]
  3 地歴調査チェックリスト(第4条・第5条) [PDF]
  4 特定有害物質の種類の通知申請書 [PDF] [Word] [PDF]
  5 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 [PDF] [Word] [PDF]
  6 承継届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  7 土地利用方法変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  8 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 (規定の概要 [PDF] [Word] [PDF]
  9 帯水層の深さに係る確認申請書 [PDF] [Word] [PDF]
  10 指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の
            確認申請書
[PDF] [Word] [PDF]
  11 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が
            講じられている土地の形質の変更の確認申請書
[PDF] [Word] [PDF]
  12 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更
            届出書
[PDF] [Word] [PDF]
  13 指定の申請書 [PDF] [Word] [PDF]
  14 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 [PDF] [Word] [PDF]
  15 汚染土壌の区域外搬出届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  16 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  17 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  18 管理票 [Excel]
  19 搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 [PDF] [Word] [PDF]

○騒音規制法

届出の種類 様式 記入例
  1 特定施設設置届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  2 特定施設使用届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  3 特定施設の種類ごとの数変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  4 騒音の防止の方法の変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  5 氏名等変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  6 特定施設使用全廃届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  7 承継届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  8 特定建設作業(建設作業)実施届出書
    (特定建設作業の種類
[PDF] [Word] [PDF]

○振動規制法

届出の種類 様式 記入例
  1 特定施設設置届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  2 特定施設使用届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  3 特定施設の種類及び能力ごとの数変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  4 振動の防止の方法の変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  5 氏名等変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  6 特定施設使用全廃届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  7 承継届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  8 特定建設作業(建設作業)実施届出書
    (特定建設作業の種類
[PDF] [Word] [PDF]

○ダイオキシン類対策特別措置法

届出の種類 様式 記入例
  1 特定施設設置(使用・変更)届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  2 氏名等変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  3 特定施設使用廃止届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  4 承継届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  5 ダイオキシン類測定結果報告書 [PDF] [Word] [PDF]

○香川県生活環境の保全に関する条例

届出等の種類 様式 記入例
  1 ばい煙発生施設設置(使用・変更)届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  2 氏名(名称・住所・所在地)変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  3 施設使用廃止届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  4 承継届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  5 粉じん発生施設設置(使用・変更)届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  6 水質特定施設設置(使用・変更)届出書  → 水質排水基準 [PDF] [Word] [PDF]
  7 汚染発見届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  8 土壌汚染関係施設設置(使用・変更)届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  9 土壌汚染調査結果報告書 [PDF] [Word] [PDF]
  10 確認申請書 [PDF] [Word] [PDF]
  11 土地利用方法変更届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  12 土地所有者等の地位の承継届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  13 汚染原因調査結果報告書 [PDF] [Word] [PDF]
  14 汚染拡大防止計画書 [PDF] [Word] [PDF]
  15 汚染拡大防止措置完了報告書 [PDF] [Word] [PDF]
  16 揚水施設設置(使用・変更)届出書 [PDF] [Word] [PDF]

○香川県アスベストによる健康被害の防止に関する条例

届出の種類 様式 記入例
  1 アスベスト含有材料の廃棄届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  2 アスベスト吹付け材使用状況届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  3 多数の者が使用する建築物のアスベスト吹付け材使用状況届出書 [PDF] [Word] [PDF]

○高松市公害防止条例

届出の種類 様式 記入例
  1 工場等(設置・変更)届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  2 工場等(氏名等変更)届出書 [PDF]
  3 工場等(廃止)届出書 [PDF]
  4 工場等(承継)届出書 [PDF]
  5 指定施設(設置・変更)届出書 [PDF] [Word] [PDF]
  6 指定施設(氏名等変更)届出書 [PDF]
  7 指定施設(廃止)届出書 [PDF]
  8 指定施設(承継)届出書 [PDF]



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